Клиника в ТОЛЬЯТТИ

Миопия. Средний возраст пациентов в группе с миопией слабой степени составил 26,9 1,19 года, средней степени 25,8 1,4 года, высокой степени 28,71 1,45 года. Средняя величина миопии в этих группах больных составила -2,11 0,13 дптр, -4,5 0,18 дптр, -7,9 0,4 дптр соответственно. Пациенты получали лечение, разработанное нами на основании результатов морфологического исследования:

• непосредственно перед операцией - трехкратная инстилляция 0,01% раствора сульфатированных гликозаминогликанов (баларпана) с интервалом 5 минут;
• операция проводится под местной анестезией 0,5% раствором дикаина;
• непосредственно после операции производятся инстилляции 0,01% раствора сульфатированных гликозаминогликанов (баларпана), 1% раствора эмоксипина, 0,25% раствора левомицетина, закладывается 1% тетрациклиновая глазная мазь;
• в первые 3-4 суток после операции до полной реэпителизации - инстилляции баларпана - 6 раз в день, левомицетина - 3 раза в день, на ночь закладывалась 1% тетрациклиновая глазная мазь;

после эпителизации назначаются:
1) инстилляции 0,1% раствора дексаметазона по схеме: 4 раза в день - 3 недели, 3 раза в день - 3 недели, 2 раза в день - 1 месяц, 1 раз в день - 1 месяц, через день - 2 недели, баларпана - 3 раза в день - 1 месяц;
2) с интервалом не менее одного часа - инстилляции раствора "Tears Naturale" или аналога 3-4 раза в день до полного исчезновения клинических признаков нарушения взаимодействия эпителия роговицы со слезной пленкой (до 6-8 месяцев после операции).

Суммарная длительность стероидной терапии при отсутствии побочных эффектов составляет 4 месяца.

У пациентов с различной степенью близорукости, перенесших ФРК в ходе проведенного исследования, выявлены следующие наиболее распространенные осложнения: недо- и перекоррекция с формированием незапланированной рефракции 22,5%; регресс (нестабильность) рефракционного эффекта в 12,2% случаев; ухудшение качества зрения в 9,7% случаев.

Частота и степень отклонений достигнутого рефракционного эффекта от планируемого эффекта, как видно из таблицы №6, увеличивалась с ростом степени близорукости, при этом преобладала недостаточность рефракционного эффекта, по сравнению с планировавшимся эффектом.

Таблица № 6. Частота отклонений рефракционного результата от планируемого эффекта ФРК

С учетом полученных данных нами разработаны и введены поправочные коэффициенты, представленные в таблице № 7, для перерасчета глубины абляции для достижения планируемого рефракционного эффекта при коррекции близорукости, повышающие эффективность операции.

Таблица № 7. Поправочные коэффициенты для достижения полного рефракционного эффекта при коррекции миопии

Суммарная вероятность регресса рефракционного эффекта ФРК при миопии высокой степени составляет около 34%, при миопии средней степени около 19%, при миопии слабой степени около 2,5%.

При коррекции астигматизма методом ФРК чаще всего имелись затруднения в расчете возможного рефракционного эффекта, что обуславливало необходимость проведения повторных этапов коррекции астигматизма.

Средний возраст пациентов со сложным миопическим астигматизмом составил 28,7 1,2 года, а величина астигматизма 2,21 0,43 дптр. при колебаниях от 0,75 до 6,3 дптр. Возраст пациентов со смешанным астигматизмом составил 33 3,2 года, а величина астигматизма 4,36 0,37 дптр. при колебаниях от 2 до 7,5 дптр.

В этой группе больных выявлены следующие наиболее распространенные осложнения: недо- и перекоррекции астигматизма в 24,6% случаев; инверсия или изменение оси астигматизма была отмечена в 24% случаев; жалобы на ухудшение качества зрения в 13,5% случаев; регресс рефракционного эффекта в 7% случаев.

Нами разработан и запатентован новый способ коррекции астигматизма (Заявка № 2000107186/14 от 24.03.2000 г.), который позволяет корректировать астигматизм высокой степени - миопический астигматизм до 6-7 дптр, а смешанный астигматизм до 8-9 дптр. Реализация способа осуществляется путем нанесения сдвоенных абляций в проекции слабого меридиана роговицы, с последующей одномоментной коррекцией результирующей миопии при необходимости. Проведение коррекции астигматизма путем нанесения воздействия в проекции слабого меридиана по предложенному нами методу в среднем, как видно из данных, представленных в таблице № 8, повышает максимальную остроту зрения с очковой коррекцией вне зависимости от вида и степени астигматизма. При этом по нашим данным, воздействие на роговицу в 4 точках при коррекции астигматизма не оказывает существенного влияния на ощущение зрительного комфорта у пациентов, перенесших ФРК.

Таблица №8. Изменение остроты зрения с оптимальной очковой коррекцией в группах пациентов с астигматизмом

Клинических факторов, оказывающих значительное влияние на рефракционный эффект при коррекции астигматизма, выявить не удалось. Однако определено, что достоверное влияние на рефракционный эффект при коррекции астигматизма оказывают глубина воздействия в одной точке (? = 0,73) и величина суммарного воздействия на роговицу (? = 0,78), что позволило впервые для установки InPro Gauss рассчитать соответствующий глубине и суммарному воздействию на роговицу вероятный рефракционный эффект.

По методу наименьших квадратов вычислены наиболее вероятные значения рефракционного эффекта в зависимости от суммарного воздействия на роговицу, которые представлены в таблице № 9 и могут быть использованы при расчете объема операции. Для этого необходимо по таблице определить соответствующее необходимой величине рефракционного эффекта значение суммарного воздействия на роговицу. Применение предлагаемых нами расчетов позволяет повысить эффективность коррекции астигматизма с применением эксимерного лазера InPro Gauss и снизить количество реопераций, а, следовательно, уменьшить сроки наблюдения за пациентами и степень травматизации роговицы в результате ФРК.

Данные, представленные в таблице № 9, иллюстрируют, что для достижения одинакового рефракционного эффекта при различных типах астигматизма требуется различный объем воздействия. Это еще раз подтверждает отличие механизмов формирования и достижения рефракционного эффекта при различных типах астигматизма.

Таблица № 9. Вероятные значения рефракционного эффекта, соответствующие суммарному объему воздействия на роговицу при коррекции астигматизма

Корреляционный анализ выявил, что вероятность изменения или инверсии оси астигматизма при коррекции сложного миопического астигматизма увеличивается при увеличении глубины центральной абляции, проводящейся с целью коррекции сферического компонента рефракции (? = 0,42). Так, при коррекции астигматизма, сопровождающегося миопией более 4,7 дптр, вероятность изменения оси астигматизма составляет 33%, тогда как частота изменения оси астигматизма в неотобранной группе составляет 24%. Таким образом, при расчете объема воздействия при коррекции сложного миопического астигматизма необходимо учитывать степень сопутствующей ему близорукости, уменьшая суммарное воздействие на парацентральную часть роговицы при коррекции сложного миопического астигматизма со сферическим компонентом более 4,7 дптр. Следовательно, можно предположить, что одной из ведущих причин изменения оси астигматизма в результате ФРК при сложном миопическом астигматизме является значительное изменение биомеханических свойств роговицы в результате изменения ее толщины в оптической зоне.

Нами проанализированы результаты фоторефракционной кератэктомии при коррекции гиперметропии на полноапертурном лазере InPro Gauss. Средний возраст пациентов с дальнозоркостью составил 39 4 года. Средняя величина дальнозоркости по данным циклоплегии составила 5,82 0,97 дптр. В этой группе пациентов были выявлены следующие сложности, побочные эффекты и осложнения:

недокоррекция с формированием незапланированной рефракции - в 62,5% случаев, т.е. практически у всех пациентов с дальнозоркостью средней и высокой степени; ухудшение качества зрения - в 41% случаев; изменение или инверсия оси астигматизма - около 30% случаев; снижение максимальной остроты зрения с оптимальной очковой коррекцией - в 31% случаев. Таким образом, при коррекции дальнозоркости методом ФРК частота развития осложнений выше, чем в других анализировавшихся группах, что ставит под сомнение целесообразность операции в этой группе больных.

На рефракционный эффект ФРК при коррекции дальнозоркости влияют преломляющая сила роговицы и ее толщина. Проведенный статистический анализ впервые позволил рассчитать : "коэффициент операбельности"

Тэта = дальнозоркость (дптр) / MinK (преломляющая сила роговицы в слабом меридиане, дптр),

позволяющий прогнозировать (коэффициент корреляции = 0,67) возможный рефракционный эффект при коррекции дальнозоркости методом ФРК в соответствии с предложенными таблицами (табл. № 10). На основании регрессионного анализа были вычислены наиболее вероятные значения суммарного воздействия на роговицу, необходимые для достижения конкретного рефракционного эффекта. Кроме того, "коэффициент операбельности" позволяет вычислить по предложенным таблицам возможный рефракционный эффект и, таким образом, оценивать целесообразность проведения ФРК. Использование коэффициента операбельности позволило разработать подходы, повышающие эффективность ФРК при коррекции дальнозоркости на 38%, снизить этапность операций (с 1,75 ± 0,27 до 1,57±0,27), а также сократить продолжительность лечения - средний рефракционный эффект увеличился с 2 0,46 дптр до 3,96±0,59 дптр, а отношение достигнутого эффекта к планируемому эффекту увеличилось от 0,61 0,12 до 0,92±0,15.

Таблица № 10. Вероятные значения рефракционного эффекта, соответствующие коэффициенту операбельности

Полученные результаты свидетельствуют, что коррекция дальнозоркости методом ФРК эффективна при небольших степенях дальнозоркости, а учет коэффициента "операбельности" позволяет более точно дозировать воздействие и повысить точность рефракционного результата операции. При повышении степени дальнозоркости точность и эффективность метода снижается, повышается вероятность ухудшения регулярности роговицы, увеличения степени астигматизма и изменения его оси, кроме того, увеличивается дискомфорт пациентов и частота предъявляемых ими жалоб. Помимо этого, увеличение объема воздействия приводит не только к увеличению рефракционного эффекта, но и к ухудшению оптических свойств роговицы, снижению регулярности ее поверхности, уменьшению максимально возможной остроты зрения, снижению зрительного комфорта. Подобные явления расценены нами как негативные последствия операции, что требует выработки дополнительных показаний для коррекции дальнозоркости средней и высокой степени методом ФРК. Необходимо учитывать профессиональные потребности пациентов и возможность их социальной адаптации в связи с неизбежным снижением качества зрения в результате выполнения ФРК с целью коррекции дальнозоркости.

Таблица № 11. Структура жалоб, предъявляемых пациентами с близорукостью, перенесшими ФРК

Проведенный анализ позволил выявить наиболее распространенные жалобы среди пациентов, перенесших ФРК с целью коррекции близорукости. Это - жалобы на светорассеяние, двоение, ореол от источников света, ощущение тумана, ощущение сухости, болевые ощущения при резком открывании глаз по утрам и в течение дня, ощущение тяжести в глазах, дискомфорт вблизи. Как видно из представленных данных, чаще всего подобные жалобы встречались у пациентов с миопией высокой степени (табл. № 11).

Нами был предложен и введен условный коэффициент "дискомфорта", представляющий собой математическую сумму частоты предъявления жалоб в анализируемых группах. При миопии слабой степени коэффициент "дискомфорта" составил 5, миопии средней степени - 23, а при миопии высокой степени - 30.

Из представленных результатов следует, что увеличение объема вмешательства с целью коррекции миопии методом ФРК повышает вероятность появления жалоб среди пациентов с близорукостью. Наибольшие неудобства, дискомфорт, снижение качества зрения выявлены в группе пациентов с близорукостью высокой степени. Перечисленные в таблице № 10 жалобы, можно разделить на обусловленные нарушением секреции слезной жидкости и структуры эпителия роговицы и на жалобы, вероятно обусловленные снижением в результате ФРК качества изображения, формирующегося на сетчатке. Кроме того, имеются жалобы, которые нельзя отнести ни к одной из вышеназванных групп. Если предъявляемые жалобы подразделить подобным образом, то можно получить следующую картину (табл. № 12).

Таблица № 12. Объединенная структура жалоб в группах пациентов с близорукостью через 6-12 месяцев после ФРК

Представленные результаты свидетельствуют о том, что увеличение степени близорукости, а, следовательно, и глубины абляции, приводит к повышению риска как ухудшения качества зрения, так и нарушения взаимодействия эпителия со слезной пленкой. Как видно из таблицы, чаще всего у пациентов, перенесших ФРК, даже после стабилизации рефракции встречаются жалобы, связанные с изменением качества зрения, что обусловлено функциональными нарушениями, выявленными нами при исследовании зрительных функций. Жалобы, сопровождающие нарушение секреции слезы, подтверждают правильность выбранной нами тактики медикаментозного ведения с обязательным применением любрикантов в послеоперационном периоде, что подтверждено результатами морфологических исследований роговицы, выполненных на структурном и ультраструктурном уровне.

Анализ наиболее часто встречающихся жалоб при коррекции миопического астигматизма методом ФРК позволил выявить сходство по частоте жалоб между пациентами, перенесшими ФРК по поводу близорукости и пациентами со сложным миопическим астигматизмом (табл. № 13). Это свидетельствует об отсутствии значительного влияния дополнительного воздействия в параоптической зоне роговицы на структуру и частоту жалоб при миопическом астигматизме по сравнению с близорукостью. В то же время в структуре жалоб при коррекции миопического астигматизма увеличилась доля двоения и светорассеяния и сохранились типичные жалобы, присущие пациентам с близорукостью.

Структура жалоб у пациентов со смешанным астигматизмом значительно отличается от таковой при миопическом астигматизме. У этих пациентов не встречаются жалобы, связанные с нарушением продукции слезной жидкости и эпителиально-стромальных отношений, однако увеличивается доля жалоб, обусловленных снижением "качества" зрения. Появление такого рода жалоб часто сочеталось с изменением или инверсией оси астигматизма. Следовательно, повышение точности расчета рефракционного эффекта позволит снизить зрительный "дискомфорт" у пациентов со смешанным астигматизмом, перенесших ФРК.

Таблица № 13. Сравнительная таблица структуры жалоб у пациентов с астигматизмом

Сравнительный анализ жалоб в различных группах больных свидетельствует, что возникновение жалоб, обусловленных изменением продукции слезы и нарушением эпителиально-стромальных отношений, чаще всего связано с выполнением абляции в центральной зоне роговицы и частично может быть обусловлено нарушением иннервации роговицы.
Среди пациентов с дальнозоркостью, перенесших ФРК, выявлено большое количество жалоб на ухудшение качества зрения и ощущения дискомфорта. Основное количество этих жалоб (94%) связано со снижением качества зрения и лишь небольшая их часть (6%) с изменением эпителия и нарушением секреции слезы, тогда как при близорукости подобное соотношение иное: 61,2% и 31,9%, соответственно. При этом, необходимо отметить, что частота жалоб, связанных с нарушением эпителиально-стромальных взаимосвязей, возрастает с увеличением количества зон воздействия лазера на роговицу, то есть при приближении их общей формы к кольцевидной. Коэффициент "дискомфорта" при коррекции дальнозоркости методом ФРК самый высокий среди анализируемых нами групп аномалий рефракции, и его значение составило 82.
Таким образом, проведенное исследование позволило выявить характерные особенности органа зрения при различных аномалиях рефракции, а также роль изменений клинических, биомеханических, гидродинамических и функциональных параметров в формировании результатов фоторефракционной кератэктомии.