Виды рефракционных операций

Задача любой рефракционной операции – изменение кривизны наружной поверхности роговицы с целью перемещения главного фокуса оптической системы глаза на сетчатку (см.ПатологииЗрения). Это достигается путем дозированного испарения лазерным лучом определенной зоны роговицы.

Так, при близорукости преимущественно испаряются центральные отделы роговицы, что приводит к ее некоторому уплощению. По законам оптики линза, имеющая более плоскую кривизну поверхности, слабее преломляет световые лучи и, следовательно, фокусное расстояние у нее больше. Таким образом, изменение кривизны роговицы (ее уплощение при близорукости) приводит к перемещению фокуса на сетчатку и, следовательно, значительному повышению остроты зрения без очков и контактных линз.

При дальнозоркости, наоборот, испаряются периферические отделы роговицы, чем достигается усиление ее кривизны в центральной оптической зоне. Роговица сильнее преломляет попадающие в глаз лучи, и фокус перемещается на сетчатку.

Так как ультрафиолетовое излучение с длиной волны 193 нм полностью поглощается роговицей, то каких-либо изменений во внутренних структурах глаза не происходит. Методика лазерной коррекции зрения коренным образом отличается от широко распространенной в прошлые годы операции кератотомии (насечки алмазным ножом на роговице).

В настоящее время известно несколько методик рефракционных операций, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Общим для всех методик, как уже было сказано, является изменение кривизны роговицы путем испарения эксимерным лазером ее стромы на заданную глубину.

В нашей Клинике выполняются операции лазерной коррекции зрения по методикам ФРК, MAGEK и Epi-LASIK

ФРК

  Фоторефрактивная кератэктомия (Photo Refraktive Keratektomia).  

Известна в мировой практике с 1986 года. При этом методе, после предварительного механического удаления наружного слоя роговицы - эпителия, ее поверхность моделируется лучом эксимерного лазера путем испарения роговичной ткани по определенному алгоритму, обеспечивающему достижение новой оптимальной кривизны роговицы.

При проведении классической ФРК в зоне лазерного воздействия на роговице остается эрозия (участок, лишенный эпителия), которая покрывается новым эпителием в течение 3-5 дней. В этот период (до полного заживления) пациент может жаловаться на умеренную светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела. Поэтому, в нашей клинике года выполняется только модифицированная методика ФРК, при которой в конце операции роговица покрывается специальной мягкой контактной линзой, временно выполняющей функцию удаленного эпителия. Это практически полностью исключает болезненные ощущения пациента и сокращает сроки заживления роговицы.

В нашей клинике данная операция самая популярная, поэтому у наших врачей достаточно опыта, чтобы судить о преимуществах, недостатках, а самое главное, об отдаленных последствиях метода. 

Преимущества метода ФРК

•  "Безножевая” методика, исключающая возможность серьезных интраоперационных осложнений.
  
•  Высокая прогнозируемость и стабильность (по сравнению с ЛАСИК) рефракционного эффекта.
  
•  Возможность проведения операции и достижения запланированного результата даже при тонкой роговице.
  
•  Сохранение биомеханических свойств роговицы и, как следствие, высокая устойчивость глаза к травматическим воздействиям и перепадам атмосферного давления (альпинизм, дайвинг, парашютный  спорт и т.д).
  
•  Возможные послеоперационные осложнения являются поверхностными, и потому легче купируются, как правило, без последствий для зрения.
  

Недостатки метода ФРК

•  Эрозия роговицы и связанный с ней дискомфорт в первые 3-4 суток после операции.
  
•  Постепенное восстановление зрения (от 4 дней до месяца в зависимости от степени аметропии).
  
•  Длительный период закапывания капель, стабилизирующих полученный результат (4-6 месяцев после операции).

MAGEK

Mytomycin-С Augmented Guarded External Kerateсtomy  Защищенная контактной линзой поверхностная кератэктомия с применением митомицина.

Одной из основных проблем ФРК остается замедленное достижение конечного результата лечения. Процесс стабилизации рефракции длится несколько месяцев и иногда сопровождается регрессом или появлением субэпителиальных помутнений стромы роговицы, получившего название «хейз».

Выраженные помутнения встречаются не столь часто. Однако даже умеренно «преходящий хейз» за время своего существования приводит к снижению зрения, частичному возврату исходной рефракции, снижая наилучшую корригируемую остроту зрения и контрастную чувствительность, ухудшая качество жизни пациента.

      Особое внимание заслуживает применение в офтальмологии медикаментов, угнетающих пролиферацию. Популярным препаратом является Митомицин С – противоопухолевый антибиотик, подавляющий синтез ДНК за счет нарушения образования связей между аминокислотами. К препарату наиболее чувствительны быстроделящиеся клетки.

    Антипролиферативная активность ММС нашла применение и в рефракционной хирургии.

Преимущества метода MAGEK перед ФРК

•  Значительное повышение стабильности и предсказуемости оптического результата ФРК и Epi-Lasik 
  
•  Альтернатива при анатомических особенностях и патологи-ческих изменениях органа зрения, препятствующих выполне-нию Epi-Lasik и Lasik  
  
•  ФРК и Epi-Lasik в модификации MAGEK по данным аберро-метрии волнового фронта позволяет обеспечить более высокое качество зрения  благодаря уменьшению положительных сфе-рических  аберраций  
  
•  Усиление эффекта механической скарификации хейза 
  
•  Возможные послеоперационные осложнения являются поверхностными, и потому легче купируются, как правило, без последствий для зрения.
  
  

Побочные эффекты и осложнения метода MAGEK (частота развития - 0,23%!)

• Замедление реэпителизации
  
• отек, лизис, перфорация роговицы и сферы
  
• ирит
  
• Основная причина развития осложнений - применение высоких кон-центраций ММС (0,04% и выше) и продолжительность аппликации более 2 минут
• Концентрация препарата 0,02% и экспозиция его в течение 1-1,5-2 минут с последующим тщательным промыванием зоны аппликации указанных осложнений не вызывает, оставаясь  высокоэффективной. 
• Уменьшение концентрации (0,01% р-р) и  времени экспозиции менее 50-60 секунд положительного результата не оказывает.
  
 

наверх

 Эпи-ЛАСИК (Epi-LASIK)
Поверхностный лазерный in situ кератомилез.

Это новая рефракционная операция, которая, объединяя в себе преимущества методик ФРК и ЛАСИК, сводит к минимуму их серьезные осложнения и является наряду с ФРК и ЛАСЕК, процедурой поверхностного эксимер-лазерного моделирования роговицы. Эту методику разработал в 2003 году профессор И.Палликарис – основатель метода ЛАСИК.

Стоит отметить, что многие офтальмохирурги, не имеющие в своем арсенале Эпи-ЛАСИК (а значит, опыта выполнения операции и ведения пациентов), считают эту методику разновидностью ФРК. На самом деле это не так. В научных статьях зарубежных авторов Эпи-ЛАСИК рассматривается как самостоятельный вид рефракционных операций, поскольку и сама методика выполнения операции, и процессы заживления и восстановления роговицы после Эпи-ЛАСИК существенно отличаются от таковых при ЛАСИК и ФРК.

При методике Эпи-ЛАСИК вместо режущего микрокератома, используемого при ЛАСИК, применяется эпикератом, отсепаровывающий (отслаивающий) эпителий от стромы роговицы. После отворачивания эпителиального клапана производится лазерное воздействие на роговичную ткань. Затем тонкий эпителиальный лоскут возвращается на роговицу, а жизнеспособные клетки эпителия быстро прирастают к подлежащей строме. На весь период, необходимый для полного приживления эпителия (5-7 дней) на глаз надевается специальная силикон-гидрогелевая контактная линза. Учитывая сохранность эпителиального слоя, инфицирование зоны операции практически невозможно, поэтому повязка на прооперированный глаз не накладывается. Таким образом, методика Эпи-ЛАСИК имеет ряд существенных преимуществ для пациентов.

Преимущества метода Эпи-ЛАСИК

• Быстрое восстановление зрения.
  
• Незначительный послеоперационный дискомфорт.
  
• Низкая вероятность возникновения субэпителиальных помутнений и регресса аметропии.
  
  
• Наибольшая прогнозируемость и стабильность рефракционного эффекта (по сравнению с ЛАСИК).
  
• Возможность проведения операции на тонкой роговице.
  
• Полное восстановление эпителиального пласта с сохранением целостности структуры роговицы.

Ярославская клиника является второй в России, освоившей и внедрившей в практику эту методику в 2007 году с использованием эпикератомов Norwood и MORIA Epi-K, а в Тольяттинской клинике, в свою очередь успешно применяется этот метод с февраля 2011 года.

наверх

ЛАСИК (LASIK) или ИнтраЛАСИК (IntraLase)
Лазерный in situ кератомилез (Laser in situ Keratomileusis) разработан греческим офтальмологом Иоаннисом Палликарисом и используется в мировой практике с 1993 года.

Операция состоит из двух этапов. На первом этапе с помощью специального микрохирургического инструмента (микрокератома) срезается наружный слой ткани роговицы (1/4-1/5 ее толщины) вместе с эпителием. Полученный роговичный лоскут приподнимается и откидывается, оставаясь прикрепленным к роговице посредством очень тонкой ножки. На втором этапе лучом эксимерного лазера испаряются средние слои стромы роговицы, и лоскут укладывается на прежнее место. Фиксация лоскута швами не производится. Он держится только за счет адгезии (прилипания) к подлежащим слоям. Прирастания лоскута с течением времени не происходит, в связи с этим первоначальная целостность и стабильность роговицы не восстанавливаются.

Методика ЛАСИК имеет ряд преимуществ перед ФРК в первые дни и месяцы после операции: минимальный дискомфорт в первые часы после операции, быстрое восстановление зрения, короткий период закапывания капель после операции (до месяца).

Однако высокий риск серьезных интраоперационнных и отдаленных осложнений данной методики сегодня снижает ее былую популярность у пациентов и врачей, заставляя последних искать новые, более безопасные технологии.

На сравнительном графике восстановления остроты зрения после ФРК и ЛАСИК (из монографии И.Палликариса "LASIK”) наглядно демонстрируется, что в первые месяцы после операции острота зрения у пациентов, перенесших ЛАСИК выше, чем у перенесших ФРК; к 6 месяцам после операции эти показатели выравниваются, а в более поздние сроки пациенты после ФРК начинают лидировать, что обусловлено развитием отдаленных осложнений после ЛАСИК и более низкой остротой зрения.

<"

Недостатки метода ЛАСИК и ИнтраЛАСИК

•  Большая серьезность осложнений, чем при других методиках.
  
•  Глубокое расположение помутнений роговицы при их возникновении.
  
•  Узкий диапазон безопасного применения – невозможность проведения операций на тонкой роговице (чаще встречается у пациентов, много лет использующих контактные линзы).
  
•  Применение режущего инструмента ("ножевой” метод).
  
•  Большее (по сравнению с другими методиками) количество оптических аберраций (искажений, влияющих на качество зрения) в отдаленном периоде после операции, что обусловлено отсутствием прочной связи срезанного лоскута с его ложем.
  
•  Снижение биомеханической прочности роговицы из-за выкраивания клапана.
  
•  Большая (по сравнению с другими методиками) выраженность проявлений синдрома сухого глаза в связи с пересечением большинства нервных окончаний роговицы при срезе (восстанавливаются только к году).
  
•  Так как техника ЛАСИК подразумевает непродолжительное, но сильное давление на глаз, пациентам перед рефракционной операцией чаще всего предлагается провести процедуру круговой периферической лазеркоагуляции сетчатки, что не всегда оправдано, небезопасно и влечет за собой дополнительные расходы.

Осложнения ЛАСИК и ИнтраЛАСИК (1,4-5,2% случаев)

•  Осложнения, связанные с формированием роговичного лоскута: полный срез и отрыв лоскута, срез половины лоскута, перфорация лоскута, перфорация глазного яблока, потеря или смещение лоскута в ранний послеоперационный период.
  
•  Диффузный ламеллярный кератит (воспаление в слоях роговицы), связанный с попаданием под лоскут остатков смазки и металла лезвия, секрета желез век и т.д.
  
•  Врастание роговичного эпителия под лоскут.
  
•  Отдаленные кератэктазии – выпячивание роговицы или вторичный кератоконус (см. кератоконус), при котором рекомендуется пожизненное ношение жестких контактных линз или пересадка роговицы.

наверх

ЛАСЕК (LASEK)
Лазерный эпикератомилез (Laser Epitheliale Keratomileusis) предложен в 1999 году итальянским офтальмологом Massimo Camellin.

Самый поверхностный слой роговицы – эпителий – отделяется в виде клапана механическим соскабливанием после предварительной обработки поверхности роговицы этиловым спиртом. После проведения лазерного воздействия лоскут возвращается на прежнее место в качестве защиты образовавшейся раны. После операции на глаз надевается защитная мягкая контактная линза.

Недостатки метода ЛАСЕК

•  Воздействие спирта на роговицу приводит к неизбежной гибели эпителиальных клеток – до 50% их общего количества. Необходимо достаточно длительное время для их полного замещения жизнеспособными клетками.
  
•  При механическом отделении эпителиального слоя, обработанного спиртом, в нем неизбежно возникают дефекты, и имеется возможность оставления части клеток на поверхности роговицы.

Данная методика в нашей Клинике не выполняется.

Резюме
Принципиально методики отличаются друг от друга лишь способом доступа к строме роговицы: "соскабливание” защитного эпителия при ФРК и MAGEK, его отслаивание с сохранением жизнеспособности клеток при Эпи-ЛАСИК, срезание клапана из поверхностных слоев стромы роговицы при ЛАСИК. Этими различиями объясняются и возможные послеоперационные осложнения, недостатки и преимущества различных методик.

наверх